En enero de 2003, El presidente George W. Bush pidió al Congreso que respalde el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) con un compromiso de $ 15 mil millones "para cambiar el rumbo contra el SIDA". El Congreso estuvo de acuerdo, y el programa, que fue continuado por las administraciones de Obama y Trump, tiene, como se indica en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra , "Tuvo un impacto sin precedentes en la pandemia del VIH y el SIDA".
Pero como nosotros De Verdad ¿saber que? Sí, Las tasas de VIH, con la excepción de algunos países, han disminuido, pero, ¿podemos decir que los programas financiados por PEPFAR en los países con mayor prevalencia de VIH y SIDA fueron los responsables de esos descensos? Después de todo, Las tasas de mortalidad infantil por SIDA se redujeron en los países subsaharianos que no recibieron financiación del PEPFAR.
Desafortunadamente, PEPFAR no creó un plan estadístico desde el principio que pudiera responder fácilmente a estas preguntas. Un plan estadístico es un poco como preguntarle a su contador qué datos debe registrar antes de comenzar su negocio, para que sepa si está ganando o perdiendo dinero. La pregunta que enfrentaba PEPFAR era si habían recopilado suficientes datos a lo largo de los años para evaluar las intervenciones de sus programas.
Este tipo de análisis posteriores a los hechos están plagados de dificultades. "Las evaluaciones planificadas son preferibles, por supuesto, pero aún podemos aprender mucho de las evaluaciones post-hoc, "dice Donna Spiegelman, la recién nombrada profesora de bioestadística Susan Dwight Bliss en la Escuela de Salud Pública de Yale. "Nunca dejaría que lo perfecto sea enemigo de lo bueno".
Pocos estaban tan calificados como Spiegelman para asumir el desafío de averiguar si PEPFAR había funcionado. Con un doctorado conjunto de Harvard en bioestadística y epidemiología y una formación rigurosa en estadística matemática, Spiegelman se había convertido en un experto en el desarrollo de métodos para evaluar la ciencia de la prevención de la salud pública. En 2014, Ella fue la primera (y hasta ahora única) bioestadística en recibir el Premio Pioneer del Director de los Institutos Nacionales de Salud, una especie de subvención de MacArthur para investigadores biomédicos que los libera y financia:$ 500, 000 por año durante cinco años, para perseguir audaz, arriesgado, investigación innovadora.
Aproximadamente al mismo tiempo que Spiegelman recibió el premio Pioneer, conoció a la recién nombrada Coordinadora Global del SIDA de los Estados Unidos y Embajadora en general, Deborah Birx. Birx, médico y ex coronel del ejército de los Estados Unidos, había sido director de la División de VIH / SIDA Global de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y trabajó como médico en Kenia. Como Kenia fue uno de los receptores originales de la financiación de PEPFAR, Birx pensó que sería un buen candidato para que lo examinara Spiegelman; sería el entorno más rico en datos entre los destinatarios de PEPFAR.
Con el estudiante de doctorado Dale Barnhart, Spiegelman se centró en 10, 000 clínicas que administran lo que ellos llaman PTMI (prevención de la transmisión maternoinfantil) del SIDA. PEPFAR había gastado $ 248 millones en apoyo a la prevención de la transmisión maternoinfantil en Kenia entre 2004 y 2014, y la mortalidad infantil de los menores de cinco años se redujo a la mitad durante este período. "La idea básica, "dice Spiegelman, "fue para ver si la mortalidad infantil bajaba a medida que aumentaba la financiación".
El fundamento de la intervención es que, para prevenir la transmisión del VIH a los niños, las madres embarazadas deben hacerse la prueba. "Si se prueban, "dice Spiegelman, "se pueden tratar, y ese tratamiento reducirá drásticamente la tasa de transmisión del 30 o 40 por ciento a menos del 1 por ciento".
Esa era la idea básica pero desentrañar las inferencias causales fue todo menos simple. Agradecidamente, dado que PEPFAR es un programa del gobierno de EE. UU., tiene que informar al Congreso cuánto gasta cada trimestre. A partir de estos datos, Barnhart extrajo el valor de una década de gasto en PTMI. Luego obtuvieron datos de mortalidad neonatal e infantil del gobierno de Kenia y otras agencias.
Al hacer un análisis de "diferencias en diferencias", pudieron observar los efectos de los diferentes niveles de financiación para la prevención de la transmisión maternoinfantil entre las provincias de Kenia a lo largo del tiempo, junto con las tendencias de la mortalidad infantil local, y luego compararlos con otras provincias con datos demográficos similares que no tenían programas de prevención de la transmisión maternoinfantil o los tenían, pero con menos apoyo financiero. El equipo realizó una amplia gama de análisis de sensibilidad para modelar los datos faltantes, pero estos tuvieron poco impacto en el resultado.
"Los resultados fueron bastante dramáticos, ", dice Spiegelman. Las provincias en el cuartil superior del gasto del PEPFAR en un año determinado durante el período de estudio experimentaron una mortalidad infantil más del 30 por ciento menor que las del cuartil inferior". El gasto acumulado en PEPFAR redujo significativamente la mortalidad infantil, salvar la vida de muchos niños kenianos, ", dice." Hemos mostrado, y rigurosamente, que la inversión estadounidense en PEPFAR cumplió su promesa ".
Toda esta investigación se llevó a cabo mientras Spiegelman era profesor de métodos epidemiológicos en los departamentos de epidemiología, bioestadística, nutrición y salud global en Harvard T.H. Escuela Chan de Salud Pública. Desde el 1 de julio ha sido directora del nuevo Centro de Métodos de Implementación y Ciencias de la Prevención (CMIPS) en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale. "Esperamos ser el lugar de referencia para los métodos científicos de implementación y prevención en el mundo. Es el trabajo de mis sueños".
