Fallos en entornos altamente tecnológicos, como aviones militares, se puede investigar utilizando herramientas conocidas como HFACS, el Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos del Departamento de Defensa de EE. UU. Sin embargo, debido a algunas limitaciones, HFACS no siempre destaca los factores causales más profundos que contribuyen a tales fallas. En lo que podría ser la primera aplicación de la fórmula de probabilidad del teorema de Bayes a un conjunto de datos HFACS, Andrew Miranda examinó datos de 95 incidentes graves para identificar las influencias externas detrás del llamado error humano.
"Comprender el error humano en los percances de la aviación naval" analiza las tres posibles influencias en los errores basados en el rendimiento que descubrió Miranda:percepción errónea sensorial (por ejemplo, desorientación espacial), conciencia mental (cognición, atención), y el entorno tecnológico (por ejemplo, diseño de pantallas y controles de cabina).
Además, Los factores que probablemente contribuyeron a errores de juicio / toma de decisiones incluyeron influencias de supervisión u organizacionales que pueden haber colocado a los aviadores en situaciones de mayor riesgo que gravaban, si no sus habilidades, luego sus habilidades para tomar decisiones.
Profundizando en las influencias externas en los 95 contratiempos, Miranda, psicólogo experimental aeroespacial en el Centro de Seguridad Naval, análisis de contenido utilizado. Los temas extraídos de los informes de percances ayudaron a explicar cómo y por qué ocurrieron las fallas. Estos temas podrían clasificarse como relacionados con el trabajo en equipo y las influencias organizativas / supervisoras. Por ejemplo, había pruebas de que los miembros de la tripulación se encontraban inesperadamente en una posición de expectativas compartidas de que alguien más era responsable de una tarea en particular. Cuando esto ocurrió en circunstancias con un riesgo que aumenta lentamente, los miembros individuales de la tripulación no hablaron ni intervinieron porque las condiciones sociales y técnicas lo alentaron involuntariamente. Lento pero seguro, surgiría una situación insegura.
Miranda observa, "Este proyecto fue esencialmente la extensión del trabajo de factores humanos que abarca 70 años:examine más allá de la etiqueta 'error humano' a favor de consideraciones más cuidadosas sobre las condiciones generales de los accidentes de aviación. Hubo 95 percances graves en nuestro conjunto de datos. Para aquellos de nosotros en el exterior, Es fácil mirar atrás en retrospectiva a cada uno de esos accidentes y preguntarse por qué las personas involucradas hicieron (o no hicieron) lo que hicieron (o no hicieron). Pero no aprenderemos mucho con ese enfoque. En lugar de, Hicimos el esfuerzo de adoptar una perspectiva interna. Cada uno de estos contratiempos es una intrincada historia de personas y tecnología que están cambiando, Circunstancias dinámicas que en última instancia conducen a la destrucción de una aeronave o incluso a la pérdida de vidas. Las personas involucradas tomaron decisiones y acciones que tenían sentido para ellos en ese momento. Los principios y métodos de los factores humanos tienen la capacidad única de descubrir cómo las condiciones fomentan el error del piloto, además de sugerir cómo mejorar esas condiciones para los futuros aviadores ".
El trabajo de Miranda tiene el potencial de revelar formas en las que HFACS o herramientas similares de análisis de incidentes pueden usarse en otros sistemas complejos. como el cuidado de la salud, petróleo y gas, transporte, y operaciones marítimas.
